【摘要】嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）免疫疗法在血液肿瘤领域取得了显著进展，但其伴随的并发症对患者安全构成挑战。本文对CAR-T细胞治疗血液肿瘤患者常见并发症护理的相关研究进行系统梳理，重点关注细胞因子释放综合征、免疫效应细胞相关神经毒性综合征、感染和血液学毒性，详细阐述各类并发症的临床特点、护理评估与监测、以及相应的护理干预措施。同时，对CAR-T细胞治疗血液肿瘤患者相关并发症的护理面临的挑战、未来发展趋势及研究方向进行展望，以期为构建标准化、精细化的CAR-T并发症护理路径提供循证依据与实践参考。
【关键词】嵌合抗原受体T细胞免疫疗法; 血液肿瘤; 并发症; 感染; 化疗; 护理管理; 多学科协作
展开剩余94%嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）免疫疗法通过基因工程改造患者自体T淋巴细胞，使其表达可特异性识别肿瘤表面抗原的嵌合受体，再将改造后的CAR-T细胞回输至患者体内，从而实现对肿瘤细胞的精准识别和清除。
目前，CAR-T细胞治疗已在B细胞急性淋巴细胞白血病、弥漫大B细胞淋巴瘤及多发性骨髓瘤等血液系统恶性肿瘤中取得良好的疗效。然而，伴随而来的细胞因子释放综合征（CRS）及免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）等严重并发症，加之感染、血液学、心脏及肾脏毒性等多器官不良反应，不仅显著增加治疗风险，也对护理评估、监测与干预提出了更高要求。
鉴于其相关并发症发生机制复杂、进展迅速且临床表现多样，早期识别与精准管理是保障患者安全、优化治疗效果的关键环节。本研究聚焦CAR-T细胞治疗血液肿瘤并发症的护理研究进展，系统梳理常见并发症的临床特点、发病机制、护理评估和监测方法，重点总结循证护理干预策略及最新研究动态，并对未来研究方向进行展望，旨在为构建标准化、精细化的CAR-T并发症护理路径提供循证依据与实践参考。
1 CAR-T细胞治疗常见并发症及护理进展1.1 CRS
CRS是CAR-T细胞治疗血液肿瘤患者最常出现且可能危及生命的急性全身炎症反应，其发生率可达30%～100%。CRS的发生是由于CAR-T细胞在体内大量扩增并识别、杀伤肿瘤细胞时，释放出包括白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α、干扰素-γ等在内的多种细胞因子，导致全身性炎症反应。
1.1.1 临床表现与分级：CRS的临床表现多样，可累及多个系统和器官。发热是CRS最早且最常见的临床表现，通常发生在CAR-T细胞输注后的1~14d。其他常见症状包括：低血压、心律失常、呼吸急促、呼吸困难、头痛、意识障碍、恶心、呕吐、急性肾损伤、肝功能异常等。CRS的严重程度通常根据症状的类型、数量和对器官功能的影响进行分级。目前临床上广泛采用的是美国血液与骨髓移植学会发布的CRS分级标准，将CRS分为1~4级，其中3~4级为重度CRS，需要积极干预。
1.1.2 护理评估与监测：早期识别和持续监测是有效管理CRS的关键。护理人员应在CAR-T细胞输注前对患者进行全面的基线评估，包括生命体征、体格检查、血常规、肝肾功能、炎症指标、神经系统功能等。输注后应每4~8小时监测1次生命体征，并根据患者情况加密监测频率。重点监测内容包括体温、血压和心率、呼吸频率和血氧饱和度、意识状态和神经系统症状、液体出入量等，动态评估CRS的严重程度和进展。
1.1.3 护理干预：CRS的护理干预应以预防为主，早期识别，积极干预的原则，并根据CRS的分级进行个体化管理。主要护理措施包括：①对症支持护理。物理降温与药物降温相结合，保持患者舒适；根据患者液体出入量、血压、尿量等情况，合理补充液体，维持水电解质平衡；监测血氧饱和度，必要时给予吸氧，严重者可能需要无创或有创呼吸机支持；监测血压，必要时遵医嘱使用升压药物，维持血压稳定；鼓励患者进食，必要时给予肠内或肠外营养支持，保证能量和营养摄入；保持皮肤清洁干燥，预防压疮；保持口腔清洁，预防口腔感染。②药物管理。严格遵医嘱给药，并密切观察药物不良反应，据患者症状给予止吐、止泻、镇静、镇痛等对症药物。③心理护理。主动与患者沟通，提供心理支持，缓解其紧张情绪。向患者及家属详细解释CRS的可能症状、监测重点和应对措施，提高其对疾病的认知和配合度。
1.1.4 护理研究新进展：近年来，CRS的护理研究主要集中在早期预警、精准管理、新型干预措施探索等方面。研究发现，一些生物标志物（如白细胞介素-6、铁蛋白、CRP等）的动态变化可作为CRS发生和严重程度的早期预测指标，有助于护理人员提前识别高危患者并进行干预。此外，护理人员在CRS管理中的作用日益凸显，包括制定标准化护理流程、加强多学科协作、开展患者及家属健康教育等。有研究探讨了非药物干预措施对CRS症状的缓解作用，如中医护理、音乐疗法等。随着CAR-T细胞治疗血液肿瘤的不断发展，未来CRS的护理将更加注重个体化、精准化和智能化，利用大数据和人工智能技术辅助护理决策，提升护理质量。
1.2 ICANS
ICANS是CAR-T细胞治疗血液肿瘤的第二大常见并发症，其发生率为12%~55%。ICANS通常发生在CAR-T细胞输注后6天左右，常与CRS同时发生或在CRS消退后出现。ICANS的发生机制尚不完全清楚，可能与CAR-T细胞激活后释放的细胞因子通过血脑屏障，导致中枢神经系统炎症反应、血管内皮细胞损伤、脑水肿等有关。
1.2.1 临床表现与分级：ICANS的临床表现多样，可累及大脑皮层、皮层下结构、脑干和小脑，主要包括嗜睡、迟钝、注意力不集中、记忆力下降、失语、构音障碍、震颤、肌无力、谵妄、幻觉等。目前，国际上普遍采用美国移植与细胞治疗协会发布的ICANS分级标准，分为0~4级，其中2级及以上为中重度ICANS。
1.2.2 护理评估与监测：对ICANS的早期识别和动态监测至关重要。护理人员应在CAR-T细胞输注前对患者进行详细的神经系统基线评估，包括意识水平、认知功能、语言能力、运动功能、颅神经功能等。输注后应至少每8小时进行1次神经系统评估，并根据患者情况加密监测频率。重点监测内容包括意识水平、认知功能、语言能力、运动功能、瞳孔大小及形状、生命体征等。
1.2.3 护理干预：ICANS的护理干预以支持治疗、对症处理和预防并发症为主，并根据ICANS的分级进行个体化管理。主要护理措施包括：①安全管理。对于意识障碍、认知功能障碍或癫痫发作的患者，应加强床旁守护，必要时使用床栏、约束带等保护性措施，预防跌倒、坠床及其他意外伤害；保持病房环境安静、舒适，减少不必要的刺激；确保患者周围环境安全，移除可能造成伤害的物品。②对症支持护理。对于意识不清或有癫痫发作风险的患者，应密切观察气道通畅情况，必要时给予吸痰、气管插管等；维持水电解质平衡，避免液体过负荷或脱水；保证充足的能量和营养摄入，必要时鼻饲或静脉营养；预防压疮，保持皮肤清洁干燥；协助患者大小便，预防尿潴留和便秘。③药物管理。严格遵医嘱给药，并密切监测血糖、感染、消化道出血等不良反应。④心理护理。理解患者困境，给予耐心心理疏解；与患者进行简单、清晰沟通，提供熟悉的环境和物品；向家属解释ICANS的特点和护理重点，指导家属参与护理，共同应对挑战。
1.2.4 ICANS护理研究新进展：ICANS护理研究的主要关注点包括早期预测、精准干预和长期康复。研究发现，一些炎症标志物和神经生物标志物可能有助于ICANS的早期诊断和预后评估。多学科团队协作在ICANS管理中的作用日益凸显，神经科医生、重症监护医生、康复师等共同参与，为患者提供全面管理。早期康复干预，包括认知训练、运动疗法等，对改善ICANS患者的神经功能预后具有重要意义。未来，ICANS的护理研究将更加注重个性化治疗方案的制定，并结合人工智能、可穿戴设备等技术，实现对患者神经功能的实时监测和预警。
1.3 感染
由于淋巴细胞清除、免疫抑制、粒细胞缺乏、低丙种球蛋白血症等多种因素，感染是CAR-T细胞治疗过程中及治疗后的高风险并发症，发生率可高达30%~60%，且感染类型多样，包括细菌、真菌、病毒感染等。
1.3.1 感染类型与高危因素：CAR-T细胞治疗后感染可分为早期感染（CAR-T输注后30天内）和晚期感染（CAR-T输注后30天后）。早期感染主要与淋巴细胞清除和粒细胞缺乏相关，以呼吸道感染、血流感染和泌尿道感染较为常见。晚期感染主要与低丙种球蛋白血症和T细胞功能恢复延迟相关，肺炎、病毒性脑炎、真菌感染等是晚期感染的常见表现。感染的高危因素主要包括淋巴细胞清除方案的强度、CRS和ICANS的发生及严重程度、糖皮质激素的使用、低丙种球蛋白血症、长期粒细胞缺乏、既往感染史等。
1.3.2 护理评估与监测：护理人员应密切关注患者的感染征象，并进行系统评估。关注内容包括体温、心率、呼吸频率、血压，警惕发热、心动过速、呼吸急促、低血压等感染征象；注意皮肤、黏膜、导管穿刺部位有无红肿热痛、分泌物等；观察有无咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难；监测有无头痛、颈强直、意识障碍等中枢神经系统感染征象。
1.3.3 护理干预：感染的护理干预应以预防为主，早期识别，积极治疗为原则。主要护理措施包括：保持病房清洁、整洁，定期消毒。粒细胞缺乏期患者应入住层流病房或保护性隔离病房，限制探视；指导患者每日进行口腔护理，保持皮肤清洁干燥；提供高蛋白、高维生素、易消化的熟食，避免生冷、未煮熟的食物；严格执行静脉导管、尿管等侵入性导管的无菌操作和日常维护，定期更换敷料；一旦出现感染征象，立即报告医生，并根据医嘱进行相关检查，给予广谱抗生素、抗真菌药物或抗病毒药物；严格遵医嘱给予抗感染药物，注意给药时间、剂量和途径，监测药物不良反应。
1.3.4 感染护理研究新进展：感染的护理研究正朝着精准化和个体化方向发展。基因测序技术在病原体快速诊断中的应用，有助于早期识别感染并指导精准用药。护理人员在感染预防和控制中的作用日益突出，通过制定标准化感染预防方案、加强手卫生依从性、开展患者及家属感染预防教育等，对降低感染发风险有积极作用。针对低丙种球蛋白血症患者，定期静脉注射免疫球蛋白可有效预防感染。未来，感染的护理将更加注重利用人工智能和大数据技术，构建感染风险预测模型，实现感染的早期预警和精准干预。
1.4 血液学毒性
CAR-T细胞治疗血液肿瘤后常见的血液学毒性包括贫血、血小板减少和中性粒细胞减少。这些毒性可能持续数周甚至数月，对患者的预后和生活质量产生显著影响。血液学毒性的发生机制复杂，可能与CAR-T细胞治疗前的淋巴细胞清除预处理、CAR-T细胞的扩增和细胞因子释放、以及CAR-T细胞对骨髓的直接或间接抑制作用有关。
1.4.1 临床表现：贫血表现为血红蛋白水平下降，患者可能出现乏力、头晕、心悸、气短等症状。血小板减少表现为血小板计数下降，增加出血风险，可出现皮肤黏膜瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血。中性粒细胞减少表现为中性粒细胞计数下降，导致免疫功能受损，增加感染风险。
1.4.2 护理评估与监测：护理人员应密切关注患者的血液学指标变化，并进行系统评估，包括每日监测血红蛋白、血小板计数、白细胞计数及分类；观察皮肤、黏膜有无瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血等。注意患者有无黑便、血尿、呕血等内脏出血征象。评估患者有无头痛、视力改变、意识障碍等颅内出血征象；密切监测体温，警惕粒细胞缺乏性发热。观察有无感染的局部和全身表现；评估患者有无乏力、头晕、心悸、气短等贫血症状。
1.4.3 护理干预：血液学毒性的护理干预应以支持治疗、预防并发症和促进骨髓恢复为原则。主要护理措施包括：输血前严格核对，输血过程中密切观察患者反应，输血后评估效果；告知患者避免剧烈运动，防止跌倒、碰撞；避免使用可能影响凝血功能的药物；对于鼻出血、牙龈出血等，可采取局部压迫止血；密切观察患者有无新的出血点或出血量增加；保持皮肤、口腔、会阴清洁，预防感染；提供无菌饮食，避免生冷、未煮熟的食物；密切监测感染征象，一旦出现发热或其他感染表现，立即报告医生并遵医嘱进行抗感染治疗；鼓励患者摄入高蛋白、高维生素、易消化的食物，促进骨髓造血功能恢复；对于食欲不振或营养摄入不足的患者，可考虑肠内或肠外营养支持；给予患者心理支持和鼓励；向患者及家属解释血液学毒性的特点和应对措施，增强其治疗信心。
1.4.4 血液学毒性护理研究新进展：血液学毒性的护理研究正朝着更精细化的方向发展。研究发现，一些生物标志物（如骨髓抑制相关细胞因子）可能有助于预测CAR-T治疗后血液学毒性的发生和严重程度。新型造血生长因子（如G-CSF、TPO模拟肽）在加速骨髓恢复和减少输血需求方面展现出潜力。护理人员在血液学毒性管理中的作用日益重要，通过精细化监测、个体化输血策略、早期感染预防和营养支持，有效降低了血液学毒性对患者的影响。未来，血液学毒性的护理将更加注重利用多组学数据，构建精准预测模型，并探索更有效的干预措施，来缩短骨髓抑制时间，提高患者生存质量。
1.5 其他并发症及护理
除了CRS、ICANS、感染和血液学毒性外，CAR-T细胞治疗血液肿瘤还可能引起其他多种并发症，虽然发生率相对较低，但同样需要护理人员密切关注和有效管理。
1.5.1 心脏毒性：CAR-T细胞治疗血液肿瘤可能导致心脏毒性，表现为心律失常、心力衰竭、心肌炎等。其发生机制可能与细胞因子释放、直接细胞毒性或既往心脏疾病有关。护理要点包括定期监测心电图、心肌酶、超声心动图等指标；观察患者有无胸闷、心悸、气短、水肿等症状；密切监测心率、血压、呼吸，警惕心律失常和心力衰竭的早期征象；严格控制液体入量，避免液体负荷过重，加重心脏负担；遵医嘱使用保护心肌、改善心功能的药物，并监测药物不良反应；指导患者避免剧烈运动，保持情绪稳定，戒烟限酒。
1.5.2 肾脏毒性：CAR-T细胞治疗血液肿瘤可能引起急性肾损伤，可能与CRS、肿瘤溶解综合征、感染、药物等因素有关。护理要点包括定期监测血肌酐、尿素氮、尿量等指标；观察患者有无少尿、无尿、水肿等症状；维持水电解质平衡，根据尿量和肾功能情况调整液体入量；避免使用肾毒性药物，对已使用的药物进行肾功能调整；给予低盐、低蛋白饮食，减轻肾脏负担；对于严重肾功能不全的患者，做好透析准备。
1.5.3 肝脏毒性：CAR-T细胞治疗血液肿瘤可能导致肝功能异常，表现为转氨酶升高、胆红素升高等，可能与CRS、感染、药物性肝损伤等有关。护理要点包括：定期监测肝功能指标；观察患者有无乏力、纳差、黄疸、肝区不适等症状；避免使用肝毒性药物，对已使用的药物进行肝功能调整；给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，减轻肝脏负担；保证患者充足休息，避免劳累。
1.5.4 胃肠道毒性：CAR-T细胞治疗血液肿瘤可能引起恶心、呕吐、腹泻、食欲不振、黏膜炎等胃肠道反应，可能与预处理化疗、CRS、感染、药物等因素有关。护理要点包括：少量多餐，选择清淡、易消化、营养丰富的食物；避免辛辣刺激、油腻生冷食物；遵医嘱给予止吐、止泻药物；对于黏膜炎患者，加强口腔护理，使用漱口水，避免刺激性食物；监测液体出入量和电解质，及时纠正失衡；缓解患者因胃肠道不适引起的焦虑情绪。
1.5.5 肿瘤溶解综合征（TLS）：TLS是由于肿瘤细胞大量快速裂解，细胞内物质释放入血，导致高钾血症、高磷血症、高尿酸血症和低钙血症。护理要点包括：遵医嘱给予充分水化，促进尿酸和磷的排泄；使用别嘌醇或拉布立酶，降低尿酸水平；密切监测电解质、尿酸、肾功能等指标；观察患者有无心律失常、肌肉痉挛等状；准确记录尿量，保持尿量充足。
2CAR-T细胞治疗血液肿瘤患者并发症护理整体管理策略CAR-T细胞治疗血液肿瘤患者并发症的复杂性和多样性决定了其护理管理需要一个系统化、多维度、持续性的整体管理策略，不仅包括对单一并发症的精准干预，更强调多学科协作、护理人员能力提升、患者及家属参与及长期随访的重要性。
2.1 多学科协作模式在护理中的应用
CAR-T细胞治疗血液肿瘤涉及血液科、重症医学科、神经内科、感染科、药学、营养科、心理科及护理等多学科专业。多学科协作模式是有效管理上述并发症的关键。该模式主要内容包括：①明确各学科在并发症管理中的角色和职责，形成协同效应；②建立定期多学科协作讨论机制，针对高危患者或出现复杂并发症的患者，各学科专家共同评估病情，制定个体化诊疗和护理方案。护理人员应积极参与多学科讨论，提供患者的全面护理信息，并提出护理需求和建议；③建立高效的信息共享平台和沟通机制，确保所有参与治疗和护理的团队成员都能及时获取患者的最新病情、治疗方案和护理进展。这有助于避免信息不对称导致的延误或错误。
2.2 护理人员的专业培训与能力提升
CAR-T细胞治疗对护理人员的专业知识和技能提出了较高要求。持续的专业培训和能力提升是保障护理质量的基础。主要措施包括：①护理人员应接受CAR-T细胞治疗原理、并发症发生机制、临床表现、评估工具、干预措施等方面的系统化理论培训，掌握最新的护理指南和共识；②加强对护理人员的实践技能培训，包括生命体征监测、神经系统评估、导管护理、药物管理、感染预防与控制、急救技能等；③开展情景模拟演练和典型案例分析，提高护理人员在紧急情况下的应变能力和解决复杂问题的能力；④鼓励护理人员参与学术会议、专业培训和继续教育项目，及时了解CAR-T治疗及并发症护理的最新研究进展，并将新知识应用于临床实践；⑤应加强护理人员的心理素质培养，提供心理支持和压力管理。
2.3 患者及家属的健康教育与自我管理
患者及家属是CAR-T细胞治疗团队的重要组成部分。充分的健康教育和赋能有助于提高患者的自我管理能力，降低并发症的发生风险。主要措施包括：①在CAR-T细胞输注前、输注中和输注后不同阶段，根据患者的文化程度、理解能力和具体情况，提供个性化的健康教育；②重点指导患者及家属识别CRS、ICANS、感染、出血等并发症的早期症状，并强调一旦出现异常情况应立即报告医护人员的重要性；③培训患者及家属掌握简单的自我管理技能，如体温监测、口腔护理、皮肤护理、伤口观察等；④鼓励患者及家属表达内心的担忧和困惑，提供心理支持，帮助他们建立积极的心态，增强战胜疾病的信心；⑥针对出院后的患者，提供详细的居家护理指导，包括药物服用、饮食、活动、复诊安排、紧急情况处理等，确保患者在家也能得到持续有效的护理。
2.4 长期随访与居家护理
长期随访和居家护理是不可或缺的环节。主要措施包括：①医院应建立完善的CAR-T细胞治疗患者随访体系，包括定期门诊复查、电话随访、远程医疗等。随访内容应涵盖并发症的监测、免疫功能恢复、疾病复发情况以及生活质量评估；②对于出院后的患者，特别是居住地较远或行动不便的患者，可考虑提供居家护理支持，如社区护士上门访视、远程医疗咨询等，确保患者在家也能得到专业的护理指导和帮助；③关注患者可能出现的迟发性并发症，如迟发性血细胞减少、低丙种球蛋白血症、继发性感染、自身免疫性疾病等，并进行相应的监测和干预；④护理人员应关注患者的长期生活质量，包括身体、心理、社会功能等方面，提供全面的康复指导和支持，帮助患者回归正常生活。
3小结尽管CAR-T细胞治疗血液肿瘤患者并发症护理取得了显著进展，但仍面临诸多挑战：CAR-T细胞治疗的并发症类型多、临床表现复杂、个体差异大，给护理人员的早期识别和精准干预带来困难；CAR-T细胞治疗是高度专业化领域，部分护理人员缺乏相关知识和经验，难以应对复杂的并发症管理；迟发性并发症的发生给患者的长期生活质量带来影响，但目前对其发生机制和有效干预措施的研究相对不足。
针对当前挑战，未来CAR-T细胞治疗血液肿瘤患者并发症的护理研究将聚焦以下几个方面：深入研究并发症的生物标志物，结合人工智能和大数据技术，开发更精准的早期预警模型，实现对高危患者的提前识别和干预；基于患者基因背景、疾病类型、CAR-T产品特性以及并发症风险等因素，制定个体化的护理方案，实现“一人一策”的精准护理；开发基于物联网、可穿戴设备和移动医疗技术的智能化护理管理系统，实现对患者生命体征、神经功能、感染指标等的实时监测和远程管理，提高护理效率和质量等。
参考文献：略
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